跖骨Jacoby截骨术治疗治疗早期跖骨头骨软骨病北京中医药大学第三附属医院手足骨科(100029)陈兆军吴俊德祁印泽马玉峰马占华李昕宇王正义【目的】探讨Jacoby截骨术治疗早期跖骨头骨软骨病的临床疗效,从而为临床上更加合理有效的治疗跖骨头骨软骨病提供方法和依据。【方法】2008年6月至2014年9月,我院采用Jacoby截骨术治疗早期跖骨头骨软骨病患者25例,有18例(21足)患者资料完整,得到随访,其中女14例(17足),男4例(4足);年龄29~58岁,平均36.3岁。单侧15例,双侧3例;病变发生于于第二跖骨头15足,第三跖骨头5足,第四跖骨头处1足;合并足拇外翻畸形16足,趾间神经瘤或神经卡压5足。所有患者均有相应足趾处疼痛,且病史1年以上,负重位X线片参照Smillie分期:Ⅱ期13足,Ⅲ期8足。测量并记录术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度。并对手术前后患者局部疼痛症状和足部功能改善情况进行比较分析。【结果】随访时间最长6年,最短者14个月,平均3.2年。术后患者跖趾关节处疼痛消失,活动自如,术前跖趾关节活动度:背伸30.6°±1.87°,跖屈34.3°±2.96°;术后:背伸32.9°±1.67°,跖屈36.7°±1.17°,术后与术前关节活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法对本组患者进行评定,优为90~100分,16足,占76.2%;良为80~89分,5足,占23.8%。【结论】对于年龄较轻的且处于Smillie分期早期的跖骨头骨软骨病患者,Jacoby截骨术是一个不错的治疗方法。该截骨术治疗可取得满意确切的效果,并且手术操作简单,截骨处稳定,仅用1枚螺钉固定即可。临床上值得推广应用。【关键词】骨软骨病;Jacoby截骨术;跖骨头骨软骨病主要表现为足趾疼痛,其病理机制为跖骨头的缺血坏死,又名Freiberg病,多见于第2跖骨,也可发生于其他跖骨头。对于Smillie分期[1]Ⅳ期以上的患者大都主张通过手术治疗[2],但对于Ⅱ、Ⅲ患者是否进行手术治疗存在争议。我们自2008年6月至2014年9月利用跖骨Jacoby截骨术治疗疼痛严重的早期跖骨头骨软骨病患者25例,收到满意疗效,有18例资料完整,总结报告如下:资料与方法一、一般资料本组患者18例(21足),其中女14例(17足),男4例(4足);年龄29~58岁,平均36.3岁。单侧15例,双侧3例;病变发生于于第二跖骨头15足,第三跖骨头5足,第四跖骨头处1足;合并足拇外翻畸形16足,趾间神经瘤或神经卡压5足。所有患者均有相应足趾处疼痛,但相应跖骨头下胼胝体多不明显,且病史1年以上,拍摄负重位X片,见受累跖趾关节间隙变窄,跖骨头处出现不同程度塌陷,跖骨头呈方形,侧位片跖侧软骨轮廓完整,部分患者在跖骨头处出现囊状透明带,跖趾关节增宽。负重位X线片参照Smillie分期:Ⅱ期13足,Ⅲ期8足。本组患者发病原因不详,其中有10例患者有经常穿着高跟鞋病史。二、手术方法足部局部麻醉,驱血带驱血扎于踝上作为止血带应用。取相应跖趾关节背侧直切口长约50px,若同时行相邻两个跖骨手术,可在它们的中间做75px长的纵形切口,逐层分离,把伸趾肌腱拉向一侧,暴露跖趾关节,一般可以见相应跖骨头周围肥大,跖骨颈变粗。修整增生肿大的跖骨头、跖骨颈,咬除多余骨赘。用微型摆动锯在跖骨颈背侧V形截断跖骨,V的尖端距离跖骨头关节面12.5px左右。继长之在截骨的近端V形的两边各截除一个菱形的骨块,截去骨块的厚度为术前计划需要短缩跖骨的度,然后将两截骨端对合嵌插,一般待缝合骨膜后局部比较稳定,可以不行其他内固定;若对合后局部不稳定,可垂直截骨线钉入1枚直径2mm螺钉固定,也可使用直径1.0mm克氏针固定(图1)。合并足拇外翻者,行足拇外翻截骨矫形术治疗;合并跖间神经瘤者行跖间神经松解或瘤体切除。三、观察指标:测量并记录术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度。对手术前后患者进行局部疼痛症状评分,并根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法[3]对本组患者进行综合评定。四、统计学处理所有数据采用SPSS11.5统计软件,采用配对t检验对术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度进行统计学分析,p<0.05为差异有统计学意义。结果本组患者随访时间最长6年,最短者14个月,平均3.2年。术后患者跖趾关节处基本疼痛消失。疼痛VAS评分术前平均5.36分,术后随访时平均1.07分。术前、术后跖趾关节活动度比较:术后与术前关节背伸、跖屈活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法对本组患者进行评定,优为90~100分,16足,占76.2%;良为80~89分,5足,占23.8%。讨论跖骨头骨软骨病其主要表现为跖骨头的缺血坏死,1914年Freiberg医生首先报告了6例第2跖骨头缺血性坏死病例[4]。随后其他学者发现类似的病变也可发生于第3、4跖骨头[5]。由于其基本病理改变是跖骨头关节软骨和髓软骨内骨化障碍的非炎症性疾病,故文献上一般称之为跖骨头骨软骨病。本病与个体足部的发育特点、穿鞋习惯都有一定的关系。多见于需要多走或久站工作的人群,可能与跖趾关节反复微小创伤的长期积累有关[6],本组病例患者中大都是女性,且都有经常穿着高跟鞋的习惯。另外,任何能引起前足负重不平衡的足部畸形,如足拇外翻、跟骨骨折畸形愈合和锤状趾等都有可能引发该病。本组患者18例(21足),16足有拇外翻畸形,正常情况下,前足第一跖列能承受40%~60%的体重,在拇外翻患者中,过大的第一、二跖骨间夹角,可造成负重区将从第一跖骨头向邻近跖骨头转移,造成相应跖骨头的累积劳损,引起跖骨头缺血性坏死[7]。该病的治疗对于关节破坏严重的中晚期患者大部分学者主张早期手术干预[2、8]。手术方法有跖骨背侧截骨术、关节置换术等,对于Smillie分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者由于关节破坏不严重,关节尚有一定的活动度,大部分学者不建议选择手术治疗[9],可是对于疼痛严重的早期患者如何治疗目前业界尚无一致的看法。由于该病的发病原因被认为与经常做踝关节跖屈,跖趾关节背伸等动作导致跖骨头局部应力和压力增大有关。因此早期解除受累跖骨头的压力是治疗该病的关键。保守治疗疗效不确切,且疗程较长,需要足部免负重,大都不愿被患者接受,因此近些年也有许多人选择手术治疗。手术方法有跖骨颈背侧楔形截骨术[10]、关节镜下关节囊松解清理术[11]、关节清理自体软骨移植术[12]等。这些手术各有优缺点,一般认为还是行截骨术疗效更确切。但楔形截骨术存在必须牺牲掉部分关节面、截骨后关节面切合不良等缺点。Jacoby医生于1973年报道了在跖骨远端“V”形截骨缩短跖骨的术式治疗跖痛症,称效果满意[13]。其具体方法为在跖骨颈背侧用微型摆动锯“V”形截断跖骨,通过短缩跖骨减轻跖骨头所呈受压力,达到减轻疼痛的目的。我们正式利用该术式能够减轻跖骨头局部压力的特点从而达到治疗跖骨头缺血性坏死的目的。通过本组病例的观察该手术方法简单、易学,创伤小,有时甚至可以不需要内固定处理,并且临床疗效确切,疼痛缓解明显,患者术后第二天即可穿矫形鞋下地行走。因此,我们认为该手术方法不失为一种治疗跖骨头缺血性坏死的好方法。当然也存在着观察病例较少,随访时间还不够长等缺点。参考文献[1]SmillieIS.TreatmentofFreiberg'sinfraction[J].ProcRSocMed,1967,60(1):29-31.[2]陈兆军,王正义,吴俊德,等.Swanson人工跖趾关节置换术治疗晚期跖骨头骨软骨病.中国骨与关节外科,2012,5(4):325-328.[3]KitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,etal.Clinicalratingsystemsfortheankle-hindfoot,midfoot,hallux,andlessertoes.FootAnkleInt,1994,15:349-353.[4]FreibergAH.Infractionofthesecondmetatarsalbone:atypicalinjury[J].SurgGynecolandObstet,1914,19:191-193.[5]NamikKemalOzkan.KorhanOzkan.BilateralFreiberg'sdiseaseina-djacentmetatarsals[J].EurJOrthopSurgTraumatol,2008,18:599-601[6]HaySM,SmithTWD.Freiberg'sdisease:anunusualpresentationattheageof50years[J].TheFoot,1992,(2):176-178[7]GauthierG,ElbazR.Freiberg'sinfraction:asubchondralbonefatiguefracture.Anewsurgicaltreatment[J].ClinOrtopRelatRes,1979,8(142):93-95[8]顾文奇,施忠民,柴益民等.背侧楔形截骨结合可吸收棒内固定治疗Freiberg病的疗效评价[J].中国修复重建外科杂志.2009,23(06):651-653.[9]KatchherianDA.TreatmentofFreiberg'sdisease[J].OrthopClinNorthAm,1994,25:69-81[10]CaparB,KutluayE,MfijdeS.Dorsallosing-wedgeosteotomyinthetr-eatmentofFreibergsdisease[J].ActaOrthopTraumatolTur,2007,41(2):136-139[11]OzkanY,OztarkA,OzdenfirR,eta1.InterpositionalarthroplastywithextensordigitorumbrevistendoninFreibergsdisease:anewsurgicaltechnique[J].FootAnklel,2008,29(5):488-492[12]HayashiK,OehiM,UchioY.Anewsurgicaltechniquefortreatin-gbilateralFreibergdisease[J].Arthroscopy,2002,18(6):660-664[13]王正义.足踝外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009,120-123.
【摘要】 目的 探讨跖趾骨联合手术治疗老年重度拇外翻畸形的临床疗效。方法 自2011年6月~2013年8月利用跖趾骨联合手术方法治疗老年性重度拇外翻患者237例(406足),有186(268足)例得到随访,男45例(80足),女141例(188足);年龄61 ~86岁,平均78岁。术前、术后、随访时均拍摄足部负重位正、侧位X光片,测量拇外翻角(hallux valgus angle, HVA)、第一、二跖骨间角(intermetatarsal angle, IMA)、第一跖骨远端关节面角(Proximal articular set angle, PASA)。比较术前、术后、末次随访时测量的拇外翻相关各角度的X线测量值,并结合AOFAS的Maryland第一跖趾关节百分评分法评分观察疗效。结果 本组患者随访时间1~4年,平均3.3年;随访时HVA较术前纠正25.6°±3.8°,IMA较术前纠正8.6°±2.4°,PASA较术前纠正4.7°±4.2°。根据AOFAS百分评分法评定,优115例(188足)、良58例(66足)、可13例(14足)。优良率为94.8%。结论 利用跖趾骨联合手术治疗老年性重度拇外翻畸形的临床疗效良好。但有手术相对复杂、需行多段截骨及内固定等缺点。[关键词] 拇外翻 骨折固定术,内;第一跖骨截骨The clinical efficacy of treatment on the cases of elderly severe hallux valgus by Matarsus-Phalanges’s combined osteotomy operation.CHEN zhaojun, QI yinze, MA yufeng,et al. Department of Orthopaedics, the Third Affiliated Hospital, Beijing University,of Chinese Medicine ,Beijing 100029,China.[Abstract] Objective To evaluated the effect for the treatment of elderly severe hallux valgus with Matarsus-Phalanges’s combined osteotomy operation Methods From June 2011 to August 2013,237(406 feets) patients were treated. There were 186 (268 feets) patients gained follow-up, 45(80 feets) man and 141(188 feets) woman,average age was 78 years (range 61 to 86 years). In before operation, after operation and the final follow-up the angle HVA ,IMA ,PASA were measured on radiographs. Study the change and evaluated combined with AOFAS hallux metatarsopha-langea-interphalangeal scale of Maryland rating system. Results The follow-up period varied from 1 years to 4 years (average 3.3 years). The average HVA correction was 25.6°±3.8°,IMA was 8.6°±2.4°and 4.7°±4.2°for the PASA. In accordance with AOFAS score, 115(188 feets) were excellent ,58(66 feets) good, 13(14 feets) fair. The rate of excellent or good was 94.8%. Conclusion The treatment of severe hallux valgus with Matarsus-Phalanges’s combined osteotomy operation is a good and reliable operation, but have flaw with operation complex, many segment osteotomy and fracture fixation.[key words] Hallux valgus Fracture fixation, internal First metatarse osteotomy拇外翻畸形是足踝外科常见疾病,单纯行跖骨颈部V型截骨手术矫正轻、中度拇外翻畸形收到不错效果【1、2】,但对畸形严重的老年患者往往通过单纯跖骨颈部手术很难矫正其全部畸形。我们自2011年6月~2013年8月利用跖趾骨联合手术方法治疗老年性重度拇外翻患者237例(406足),有186(268足)例得到随访,报告如下: 资料和方法一、一般资料:本组患者186(268足),男45例(80足),女141例(188足);年龄61 ~86岁,平均78岁;单侧4例,双侧22例。术前、术后、随访时均拍摄足部负重位正、侧位X光片,测量拇外翻角(hallux valgus angle, HVA)、第一、二跖骨间角(intermetatarsal angle, IMA)、第一跖骨远端关节面角(Proximal articular set angle, PASA)。病例纳入标准:①拇外翻畸形严重,HVA角≧40°,IMA角≧18°, PASA角≧20°;②初次行拇外翻矫形术;③除外类风湿足、神经肌肉源性扁平足;④除外严重骨质疏松、第一跖楔关节松弛、第一跖趾关节严重骨性关节炎等疾病;⑤患者60岁以上但全身情况良好,无严重心脑血管疾病。合并症:本组患者均合并有足底不同程度的胼胝体形成,大都位于第2、3跖骨头下,疼痛者161例(232足),轻微疼痛或无疼痛者25例(36足)。合并第2趾锤状趾或仰趾畸形的117例(231足)。合并跖间神经疼痛或神经瘤者26例(38足)。二、手术方法:局麻下患者仰卧位,驱血带驱血并扎于踝上150px处做止血带应用,拇趾背侧稍偏内以第一趾关节为中心行2.5cm的纵行切口(图1 a),逐层切开,先锐性深人并切断拇内收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点,并松解腓侧籽骨周围的软组织。然后切开第一跖趾关节内侧关节囊及骨膜,完整暴露第一跖骨头内侧骨赘,垂直于跖骨冠状面、平行跖骨纵轴切除跖骨头内侧的骨赘(注意保留冠状沟),在跖骨头内矢状截骨面上由内向外双“V”形截骨(图1b),注意背侧截骨线要长于跖侧,双V形截骨面厚度由术前PASA测量角度决定,截下骨片保留备用(图1c)。再取第一跖骨基底内侧直切口长约37.5px(图2a),切开暴露第一跖骨基底,于第一跖楔关节面上12.5px处横断截骨注意保留第一跖骨基底内侧软组织,用骨刀撬开截骨处内侧将跖骨颈截下的骨片嵌入使截骨变成向内开口的<< span="">型,用微型T形钛板固定(图2b),再将跖骨颈截骨的远端骨块水平向外推移3~4 mm。推移多少根据术前测定各角度结合基底截骨纠正角度综合评定。最后用直径1.5 mm的克氏针自跖骨颈远端截骨块的背侧通过截骨面向近端截骨块固定,将内侧关节囊向远侧行重叠缝合。最后适当向远端延长第一切口,于第一趾骨基底处行楔形截骨术(Akin截骨术),截骨多少视前两个术式纠正HVA角的情况作为补充应用。将拇趾置于被纠正的位置。分层关闭切口,绷带悬吊包扎固定。术后第二天即可穿特制的足外科鞋下地行走。2周拆线,3周后拔除克氏针。继续绷带悬吊包扎3周。并发症的处理:合并跖骨头处疼痛、胼胝体者不作特殊处理,随着拇外翻的纠正,大都能消除;合并第2趾垂状趾者行伸趾肌腱切断关节囊切开、屈趾肌腱移位、跖骨头颈部截骨等处理;合并跖间神经疼痛或神经瘤者行神经松解或神经瘤切除。三、统计学处理所有数据采用SPSS11.5统计软件,采用配对t检验对术前、术后及末次随访时各负重位X片测量角度进行统计学分析,p<< span="">0.05为差异有统计学意义。 结 果本组患者随访时间1~4年,平均3.3年;每足平均手术时间(45±16)min。术后8~10周截骨处骨性愈合,无迟延及不愈合发生。无跖骨头坏死及拇内翻发生。有15例(18足)术后出现拇趾内侧皮神经损伤,经给于营养神经药物等治疗,半年内均得到恢复。有22例(23足)术后出现一定程度的拇长伸肌腱粘连(大部分患者单足出现),经手法行背伸、跖屈功能锻炼后缓解。有23例(35足)出现转移性跖骨痛,经应用DAKE公司生产的足弓垫治疗6例(12足)效果良好,17例(23足)效果改善不明显二次行跖骨头抬高术纠正,患者满意。末次随访时拇外翻角较术前纠正25.6°±3.82°,第1、2跖骨间角较术前纠正12.6°±2.41°,第一跖骨远端关节面角较术前纠正14.7°±4.2°。26例患者术前、术后、末次随访时所测各角度见下表。根据AOFAS的Maryland第一跖趾关节百分评分法[3]评定,优115例(188足)、良58例(66足)、可13例(14足)。优良率为94.8%。(图3)。 表1 手术前、后影像学各角度数值(x±s,n=268)项目 HVA IMA PASA 术前 45.3±3.29 21.8±2.78 23.2±1.96术后6周 17.2±0.29 8.6±0.46 7.8±0.78末次随访 19.7±1.67 9.2±2.12 8.5±1.29t值 2.567 2.614 1.739p <0.01 <0.01 <0.05 讨 论拇外翻畸形是足外科最常见的疾病,门诊患者几乎占2/3以上[4]。近年来越来越多的人们认识到手术是治疗拇外翻的主要方法。手术治疗的基本目的是缓解疼痛,恢复跖趾关节的正常关系和足内侧序列的稳定性[5]。由于拇外翻发生后将引起拇趾乃至整个前足一系列病理变化,主要表现为第一跖骨头内收、旋前、抬高;第一跖骨头内侧骨赘形成;第一趾骨外翻旋前(个别旋后);腓侧籽骨向外;内侧关节囊松弛、外侧关节囊挛缩等[6]。所以虽然治疗拇外翻的手术众多,但尚无一种方法可以同时解决拇外翻的所有病理改变,只用一种或两种手术方法去治疗所有拇外翻患者难以获得满意的疗效[7]。因此行拇外翻手术前要根据患者的年龄、性别、职业、治疗要求等进行全面评估,还要详细了解足部的功能解剖、进行正确的影像学检查。老年患者特别是中国的老年患者大都以疼痛作为治疗拇外翻畸形的第一主诉,而且畸形较轻者通常不选择手术治疗。因此,如何缓解疼痛防止畸形复发是治疗老年重度患者的第一要务。拇外翻发生的主要病理改变主要是第一跖骨的内翻畸形,所以跖骨截骨术是纠正拇外翻畸形最常用的方法[5]。跖骨截骨术可分为跖骨颈部截骨如Chevron截骨术、Mitchell截骨术、Reverdin截骨术等;跖骨干截骨如Ludloff截骨术、Scarf截骨术等;跖骨基地截骨如开放或闭合式楔形截骨术、弧形截骨术等。Chevron截骨术如Austin手术有稳定性好、跖骨短缩少、骨愈合快等优点,但只适合于轻、中度拇外翻[2]。Mitchell截骨术矫正畸形的能力较好,但稳定性差,有发生截骨端移位的可能,有的还会发生跖骨的短缩[8]。Reverdin截骨术优点是可以最大的纠正PASA角,愈合快、稳定性好,但也有截骨易进入跖骨头—籽骨关节,影响籽骨功能等弊端。跖骨干截骨术无论是Ludloff手术还是Scarf手术,都有矫形效果好的优点,但截骨技术要求高,内在稳定性差,且截骨位于干部骨愈合慢。严重的拇外翻,第一、二跖间角大于16°者,基底截骨术是常用的手术方法。基底弧形截骨术不易坚强固定,术中、术后易发生跖骨头抬高,所以更多的人还是喜欢使用基底楔形截骨。但传统的基底楔形截骨术跖骨短缩较多,术中截骨量不易掌握,且单纯行基底截骨术不能解决PASA角的问题。因此,我们选用首先在跖骨颈部行骨赘切除、跖骨颈部内侧双V型截骨的办法矫正较大的PASA角,然后行第一跖骨基底横断截骨,使截骨外侧形成“合页”,将颈部所截骨骨片嵌于截骨内侧,使内侧截骨面向内开放呈楔行,最后行微型T形钛板固定。这样的优点是既能纠正PASA角,又可以矫正HVA角和IMA角,不存在截骨量的问题,而且跖骨基底填充的骨量与跖骨颈部截除的骨量相对应,最大限度的避免了第一跖骨短缩的问题,最后行Akin截骨术作为矫正HVA角的补充。本组病例我们还在行跖骨截骨的基础上进行了外侧软组织的松解、拇内收肌横头的止点下移,这样做可使籽骨充分复位,加大第一跖趾关节的活动度,防止术后拇外翻畸形复发[2]。通过本组病例的观察发现对于畸形、疼痛严重的老年拇外翻患者单纯行一种术式很难解决其全部问题,因此我们综合了几种术式,灵活选择应用,经过平均3.3年的随访,疗效优良,但是该手术需要行多个术式,手术复杂,手术截骨技术、技巧要求高,且有内固定,手术成本较高。而且第一跖骨需要两断截骨,虽然本组病例未发现跖骨中断的骨坏死,但随着手术病例的增加和随访时间的加长,发生第一跖骨中断骨坏死也未可知。另外对于骨质疏松严重的患者也存在内固定松动,截骨过多等风险。因此,综上所述该手术方法适合于HVA角、IMA角、PASA角均较大的严重拇外翻患者,且患者疼痛明显,对外形要求较高者。对于畸形不十分严重、矫形要求不高的患者,不建议采用该手术方法。参考文献1 王正义,唐凡启,林顺福,等. Austin手术治疗拇外翻126例分析. 中华骨科杂志,2000,20:637—638.2 陈兆军,王正义,林顺福,等. Austin手术治疗拇外翻的远期疗效分析. 中华骨科杂志,2007,27(6):409—412.3 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS,et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 1994,15:349-353.4 陈宝兴. 如何治疗拇外翻. 中华骨科杂志,2002,22(10):577.5 Conkin MJ. Complications of hallux valgus surgery. Foot and Ankle Clin, 1998,3:19-31.6唐康来,王正义. 足踝外科手术学. 第1版. 北京:科学技术文献出版社,2006,179.7 Mann RA, Coughlin MJ. Adult hallux valgus. In: Coughlin MJ,Mann RA,eds. Surgery. of the foot and ankle. 7th ed. St. Louis: Mosby, 1999. 150-269.8 Wu kk. Mitchell bunionectomy and wu`s bunionectomy. A comparison of 100 cases of each procedure. Orthopedics, 1990,13:1001-1007.
足跟痛是由一系列疾病导致的足踝部疼痛症候群,好发于中老年人,尤其是运动员及肥胖者发病率较高,男性多于女性,男女之比为2:1。可一侧或两侧同时发病。在一些人们眼中跟骨刺是跟痛症的罪魁祸首,在病人理解上也比较好接受,其实在近些年的研究中表明跟痛症和跟骨刺没有必然的联系,而且在X片上的跟骨刺,解剖也非骨刺,而是一条增生的骨脊。可以说这些年跟骨刺一直是引起跟痛症的代为受过者。其实跟痛症的病因很多,一般认为与以下致病因素有关:1、足底跖筋膜炎跖筋膜是足底的重要结构,对维持正常足弓有重要意义。跖筋膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。长期的负荷,特别是肥胖、运动劳损等情况下容易产生无菌性炎性损伤,特别是在其跟骨附着部。从而诱发跟痛,跖腱膜的跟骨附着处常有明显的压痛点。2、脂肪垫病变跟下脂肪垫是由充满脂肪组织隔组成。它具有吸引应力,缓冲震荡等作用,由于随年龄的增大,其脂肪垫发生退行性改变,使脂肪垫萎缩,减少了对跟骨结节的保护,引起跟骨结节骨膜炎而发生足跟痛。3、跟骨高压症凡是能造成跟骨血液动力学改变的因素,均能导致跟骨高压症。跟骨内动静脉血液淤积,跟骨内压增高。致使周围血管及骨内血管扩张,毛细血管通透性增加,间质水肿刺激痛觉神经纤维释放神经递质,从而引发足跟痛。4、足底外侧神经第一分支卡压症此分支支配跟骨内侧结节骨膜、跖长韧带、小趾展肌和屈肌短肌。当此神经支从足的内侧由砪展肌和趾方肌内侧头深部筋膜间通过时,从垂直方向变为水平方向。此时易受卡压而引起足跟部疼痛。压痛常在砪展肌和趾方肌起点之间明显压痛。5、跟腱炎此可分为非止点性跟腱炎和止点性跟腱炎,非止点性跟腱炎主要内因是跟腱与距骨止点下2-6cm处是相对缺血部位,此处跟腱周径最细,易损伤。外部原因是跟腱过度受力和反复微小的损伤。或服用喹诺酮类药物、血脂异常、风湿性关节炎、痛风等都诱发此病。止点性跟腱炎的病因仍不清楚,但是与下列因素有关:(1)既往有关节病史(2)使用喹诺酮类药物(3)血脂异常(4)Hglund畸形。治疗:外治:跟痛症主要以外治为主,主要有以下几种方法1中药外治:中药外洗海桐皮、威灵仙、丹参、元胡、防风、桂枝各30g。煎水200毫升,超热烫洗患处,每天两次,一疗程(8天)内症状基本可消失,但拍X线片复查:骨刺仍存在。也可以丁香、狡香、小茴香、豨莶草、附子、桂枝、艾叶、川芎、红花、花椒、独活组成丁香浴足散熏洗,总有效率95.25%。此疗法在治疗足跟痛疼痛减轻及局部消肿方面有独特的疗效。2小针刀治疗采用小针刀治疗跟痛症,其近期疗效与局部封闭疗效未见明显差别。但远期疗效明显优于局部封闭组。小针刀松解治疗可以从根本上解决跟痛症的症状改变。小针刀作为一种微创治疗,在缓解软组织疼痛方面有独到的疗效,如减低张力,延长挛缩,降低腔隙内压,解除相对运动受限等方面具有独特优势。3针灸疗法主要以局部取穴,辅以循经远端取穴相结合,在减轻疼痛方面疗效肯定。选穴昆仑、仆参、阿是穴,配合川乌10g草乌10g川芎20g川牛膝30g威灵仙30g木瓜20g没药20g透骨草20g鸡血藤20g中药外洗,早晚各2次,7天为一疗程,总有效率96.30%。针灸在治疗疼痛性疾病方面疗效可靠,在对足跟痛患者进行针灸治疗时,临床医师应该清楚引起本病的病因,才能辩证选穴,单纯的软组织损伤,神经卡压,针灸疗效好,但是有骨性病变,跟腱损伤等原因引起的跟痛症,针灸疗效仍需临床长期观察。4手术治疗对反复发作或经保守治疗效果不明显者,可以选择行手术治疗。手术主要以微创的方法行跖筋膜松解或部分切断或行骨刺磨除等为主。内治:中药内服主要根据患者症状进行辨证论治,主要分为两型:1、气滞血瘀型症见局部刺痛,有时呈放射样。局部皮肤有瘀点瘀斑,舌质紫暗,脉涩。治以行气活血,化瘀止痛。选用桃红四物汤加减(黄芪、川牛膝、鸡血藤、威灵仙、桃仁、红花、白芍、当归、川芎、乳香、没药、土鳖虫、延胡索、甘草)。2、肝肾亏损型因年老体弱、房劳精伤、导致精、气、血运化失常,髓空精少,筋骨失养致足跟部发生退行性改变,产生疼痛,行走困难。兼症有口舌干燥,耳鸣,舌红,脉细数。以六味地黄汤化载融用左归丸加减治疗。可见,跟痛症的病因很复杂,而且其治疗方法也较多,因此在选择治疗方案之前,只有查明病因,进行针对性的治疗,才会提高临床疗效。虽然此病的治疗方法很多,但是仍存在疗程长,见效慢以及某些治疗方法的局限性,对跟痛症的治疗方法有待于进一步研究,发现更加安全,方便,疗效好的治疗方法,更好的为患者服务。
我科最近从美国引进一种微创K-WORD刀片技术,治疗顽固性跟痛症、特别是其他方法治疗无效的,疗效良好。现已治愈20余例患者。跟痛症是以足跟部疼痛而命名的疾病,是指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症,常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于40~60岁的中老年及肥胖之人。临床跟痛症常伴有骨刺形成,但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比,而与骨刺的方向有关。如骨刺斜向下方则常有疼痛,若骨刺与跟骨平行,可没有症状。引起跟痛症的原因虽有多种,但主要的病因是跖腱膜或跟腱附着处的慢性炎症。我科最近从美国引进一种微创K-WORD刀片技术,治疗顽固性跟痛症、特别是其他方法治疗无效的,疗效良好。
臀上皮神经炎是临床上较为常见的疾病,临床以患侧臀部刺痛、酸痛、撕扯样痛,并有患侧大腿后部牵拉样痛,但多不过膝,弯腰起坐活动受限为主要临床表现。症状 臀上皮神经炎患者大部有腰骶部扭伤史或有受风寒史。当外界风寒湿邪侵及腰臀区时或突然腰骶扭伤或局部直接暴力撞击,致使臀上皮神经在髂嵴下的一段受到损伤,并使局部软组织损伤造成周围的肌肉筋膜等结构充血、水肿、炎症继而导致粘连肥厚(出现条索状结节) ,因此压迫周围营养血管以致供血不足或直接压迫神经而产生疼痛。 臀上皮神经炎一般要和坐骨神经痛,梨状肌综合症等等疾病鉴别。我科开展的小针刀治疗本病有很好的效果。
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